FICHE DE RENSEIGNEMENT
Adhérent
Nom : Prénom :
N° Licence : Galop : Cours :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tel domicile : Mobile :
Adresse mail : @
REPRESENTANT LEGAL
|
Parent 1 |
NOM : Tel mobile : |
Prénom : Tel pro : |
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Parent 2 |
NOM : Tel mobile : |
Prénom : Tel pro : |
Personne à prévenir en cas de besoin (si différente)
Préciser la parenté :
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NOM : Tel privé : |
Prénom : Tel mobile : |
Tel pro : |
INFORMATIONS
Nom du médecin de famille :
N° de téléphone :
Traitement médical ? :
Allergies connues ? :
Divers :
Je soussigné(e), responsable légal du cavalier ci dessus, déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et des conditions générales décrites sur les documents affichés au club et le site internet, ainsi que les conditions d’assurance liées à la licence FFE. Je donne autorisation au responsable du poney-club de Carmantran de faire hospitaliser par les services d’urgence l'adhérent à :
l’hôpital
la clinique en cas d’urgence.
Fait à , le
Signature :
